Formulir Pengajuan Pindah Datang
Asal Pindah *
Alasan Pindah *
Alamat Tujuan *
Desa/Kelurahan *
Kecamatan
Status Kepindahan *
Nama Kepala Keluarga *
No KK
Foto KK
No SKPWNI *
Foto SKPWNI
Yang Melapor
NIK *
Nama
No Telpon / WA Aktif*
KTP Pelapor
Siapa Yang Pindah
NIK *
   
Nama *
Perubahan Data Pendidikan
Pendidikan Terakhir Semula *
   
Pendidikan Terakhir Sesudah *
Dasar Perubahan *
   
Nomor *
Foto Bukti Pendukung
Perubahan Data Pekerjaan
Pekerjaan Terakhir Semula *
   
Pekerjaan Terakhir Sesudah *
Dasar Perubahan *
   
Nomor *
Foto Bukti Pendukung
Perubahan Data Agama
Agama Semula *
   
Agama Sekarang
Dasar Perubahan *
   
Nomor *
Foto Bukti Pendukung
Perubahan Data Lainnya
Perubahan Lainnya (Sebutkan)*
   
Perubahan Sebelum *
Perubahan Sesudah *
   
Dasar Perubahan *
   
Nomor *
   
Akta Kelahiran
   
Ijazah
   
Buku Nikah/Akta Perkawinan
Foto Bukti Pendukung Lainnya